Reporte interno de accidentes, incidentes, condiciones y comportamientos de seguridad

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Información básica del remitente

*Número de identificación:

*Nombre de quien diligencia:

Datos generales de la persona involucrada

Fecha de Ingreso:

Sexo:

Tipo de vinculación:

Empresa:

*Tipo de reporte:

Informacion del vehículo de la empresa

*Referencia:

*Marca:

*Soat:

*Placa:

*Número de licencia del conductor:

Vehículo(S) involucrado(S)

Informacion sobre el siniestro vial

*Fecha del incidente vial:

*Hora:

*Lugar del hecho:

*Dirección del hecho:

*Horas laboradas antes del evento:

*Tarea desarrollada al momento del siniestro vial:

*Descripción del siniestro vial (qué pasó, cuándo, dónde, cómo y por qué ocurrió):

*¿Intervino tránsito y/o policía carreteras?

*Comparendo:

*Daños:

*Nº de personas que viajaban en el vehículo:

*¿Qué tipo de vehículo es el de la empresa?

Identificacion de daños —> vehículo (CARRO)

Parte del vehículo
1. Parachoques delantero
2. Guardabarros delantero izquierdo
3. Llanta – lado izquierdo
4. Puerta delantera derecha
5. Puerta trasera derecha
6. Llanta trasera-lado izquierdo
7. Espejo retrovisor derecho
8. Baúl
9. Parachoques trasero derecho
10. Llanta trasera-lado derecho
11. Puerta trasera izquierda
12. Puerta delantera izquierda
13. Llanta lado izquierdo
14. Guardabarros trasero izquierdo
15. Capot
16. Pilar / costado central izquierdo
17. Techo (parte central)
18. Pilar / costado central derecho
19. Puerta trasera derecha

Identificacion de daños —> motocicleta

Parte de la moto
1. Rueda delantera
2. Guardabarros delantero
3. Faro delantero
4. Manubrio
5. Espejo retrovisor
6. Tanque de combustible
7. Motor
8. Pedal / posa pie
9. Rueda trasera
10. Asiento
11. Colín / carenado trasero
12. Escape

Contacto de los testigos

Nombre testigo 1:

Cédula testigo 1:

Número de celular testigo 1:

*Fecha del evento:

*Fecha del reporte:

*Nombre del involucrado:

*Identificación:

*Número de contacto:

*Cargo:

Antiguedad en el cargo:

Área:

Hora de inicio jornada de trabajo:

Hora de finalización jornada de trabajo:

Hora del evento:

Tipo de accidente:

Tipo de asistencia:

Describa detalladamente el suceso:

Parte del cuerpo afectada:

Objeto que ocasionó la lesión:

Nombre del testigo 1:

Cédula del testigo 1:

Cargo del testigo 1:

Nombre del testigo 2:

Cédula del testigo 2:

Cargo del testigo 2:

Identificación del riesgo:

Seleccione una opción:

Probabilidad de materialización:

Afecta un área o proceso:

Especifique el área o proceso afectado:

Sede:

Agregar firma y correo electronico para poder enviar tu petición

Firma

*Firma de Solicitud:

Evidencia fotográfica

Foto 1: Vías

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Foto 2: Señalización

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Foto 3: Horizontales

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Foto 4: Verticales

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Foto 5: Semáforos

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Foto 6: Vehículos

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*Foto 7: Evidencia del FURAT

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*Por favor ingrese un correo electrónico para enviarle notificaciones sobre el estado del proceso del formulario que va a radicar: